A gestão de qualquer clínica que trabalha com uma operadora de planos de saúde precisa estar atenta para as possíveis glosas que possam surgir. Afinal de contas, elas podem causar prejuízos financeiros significativos. Não sabe por quê? Explicamos a seguir!

Para ampliar o seu público-alvo e aumentar o seu faturamento, uma clínica médica precisa trabalhar em parceria com operadoras de planos de saúde para atender seus clientes. Afinal de contas, é fato que muitos dos procedimentos médicos são caros e podem se tornar inacessíveis para quem mais precisa deles. Portanto, o atendimento via plano de saúde ajuda a salvar vidas e a aumentar o fluxo de pacientes de uma clínica.

No entanto, nem sempre essa parceria transcorre perfeitamente. Em alguns casos, a comunicação pode ter ruídos e gerar incongruências. Nessas horas, as operadoras de plano de saúde contestam o pagamento dos procedimentos e a clínica acaba absorvendo o prejuízo. Quando isso acontece, gera-se uma glosa, um evento administrativo que pode ser muito prejudicial para a saúde financeira de uma clínica, especialmente as de pequeno porte.

Quer saber como evitar glosas na sua clínica médica? Então siga a leitura para entender mais sobre o assunto e aprender algumas ações que você pode tomar hoje mesmo, que vão reduzir o número de incidentes desse tipo no seu estabelecimento!

O que são glosas?

Iniciando pelo princípio, uma glosa é um faturamento feito pela clínica que não foi pago ou foi recusado pelas operadoras de plano de saúde, normalmente por problemas de comunicação entre as partes. Por padrão, ela acontece quando uma informação fornecida pela clínica (prestador do serviço) não está de acordo com o registro do plano de saúde em seu próprio banco de dados.

Existem diferentes tipos de glosas, dependendo da causa dessa incongruência. Confira abaixo quais são as variações:

Glosa administrativa

Acontece quando o pagamento é recusado com base em questões administrativas, normalmente preenchimento incorreto ou falta de preenchimento em guias de autorização. Erros de digitação e cálculos incorretos também são motivos para uma glosa desse tipo.

Glosa técnica

Acontece quando o procedimento realizado é contestado pela operadora do plano de saúde. Nesse caso, pode ocorrer de haver uma inconsistência de informações em relação ao atendimento completo do paciente. Por exemplo, um paciente pode ter ficado internado 3 dias, quando o padrão é ficar internado por meio dia apenas. Sem justificativa para essa internação maior, o plano pode contestar o procedimento.

Glosa linear

Acontece quando a operadora acusa falta de justificativa para algum procedimento de apoio, material ou semelhante. Normalmente, são aplicadas quando há necessidade de alguma ação anormal em um procedimento. Sem que isso seja justificado, a operadora de plano de saúde pode contestar o pagamento.

Qual o seu impacto em uma clínica?

Uma glosa médica pode parecer pouca coisa, mas na verdade tem um impacto significativo nas finanças de uma clínica. Para se ter ideia, segundo o relatório da Anahp (Associação Nacional de Hospitais Privados), clínicas e hospitais perdem 4,19% de sua receita líquida por ano por causa dessas ocorrências administrativas.

Além disso, é importante considerar que essa perda financeira tem um impacto grande pelo fato do pagamento ser feito sempre com pelo menos dois meses de diferença. Atualmente, a média de tempo para que as operadoras de plano de saúde paguem as clínicas pelos procedimentos feitos é de 73 dias. Ou seja: um erro realizado ao informar o que foi feito ao plano de saúde pode causar um prejuízo dois meses depois. Essa confusão pode ter um impacto muito grande nas finanças da clínica, que não pode levar 2 meses para quitar seus compromissos.

Como evitar glosas na clínica médica?

Com tudo isso dito, é hora de aprender como evitar realizar uma glosa médica na sua clínica. Dá para prevenir 100% de ocorrências? Não, mas é possível reduzir bastante e garantir um faturamento maior no fim do ano.

Veja algumas dicas abaixo de como prevenir essas situações!

1. Faça o dever de casa 

O primeiro passo parece óbvio, mas é muito negligenciado pelas clínicas e hospitais privados: faça o dever de casa na hora de preparar os laudos enviados para as operadoras de plano de saúde.

Por exemplo, sempre use o padrão TUSS para descrever os procedimentos realizados. Além disso, preste atenção às datas descritas no documento. Por exemplo, exames só podem ser faturados após autorização do convênio. Se eles forem processados com data anterior, isso virará uma glosa.

Portanto, treine sua equipe para fazer o básico bem feito e evitar erros simples que possam causar a recusa do pagamento pela operadora.

2. Revise todo o faturamento

Antes de enviar a documentação com todo o faturamento para o plano de saúde, coloque um profissional para revisar as informações. É importante que seja um profissional diferente daquele que inseriu os dados, já que é muito difícil revisar o próprio trabalho.

Isso é importante para ajudar a evitar erros bobos como digitar 100 em vez de 10 na hora de informar a quantidade de algum material usado. Erros do tipo sempre resultam em negativas das operadoras.

3. Tenha um software de pré-autorização dos atendimentos

Ter um sistema digital com função de pré-autorização de atendimentos previne o aparecimento de glosa médica. Isso porque esse recurso permite que os profissionais da sua clínica verifiquem de antemão a cobertura do convênio e a validade da carteirinha do paciente. Dessa forma, as chances de ter uma glosa são bem menores.

4. Utilize Business Intelligence para otimizar ações internas

Você provavelmente já ouviu falar de Business Intelligence. Basicamente, trata-se do processo de coletar, preparar e analisar dados para realizar ações estratégicas em uma empresa. Tenha com você um programa que permita esse tipo de trabalho, que elabore relatórios de dados e que possibilite que você analise informações em tempo real para poder lidar com as glosas médicas.

Com base nos dados obtidos, você poderá perceber qual setor dá mais problema, qual operadora de plano de saúde contesta mais, qual colaborador causa mais erros ou até mesmo qual é o tipo de ocorrência mais comum. Com tudo isso, será possível traçar estratégias práticas adaptadas ao seu contexto para evitar que essas situações continuem acontecendo.

Pronto! Agora que você já aprendeu o que são e como evitar glosas, é hora de começar a colocar essas ações em prática. Afinal de contas, cada incidente desse tipo pode resultar em uma perda financeira considerável para a sua clínica. Com atenção em todos os procedimentos, padronização de ações e um bom software de gestão, sua clínica reduzirá muito o número de incidentes desse tipo e aumentará o seu faturamento.

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