Os possíveis ruídos de comunicação entre as clínicas e as operadoras de convênio podem causar situações constrangedoras para os dois lados. Assim, as glosas médicas atuam mediante as recusas dos faturamentos, por falta de alinhamento dos termos estabelecidos entre operadoras e clínicas.

Os estabelecimentos não podem ficar sem receber e ter prejuízos, o que torna a glosa médica importante.

Ao longo deste conteúdo, vamos tratar detalhadamente sobre a glosa médica, seus tipos e dicas para evitá-las. Continue a leitura!

Saiba quando as glosas médicas acontecem

A glosa ocorre, em sua maioria, quando a empresa ou o profissional de saúde realiza uma contestação do pagamento ou do reembolso preparado por um plano de saúde, tudo por conta de inconsistências, erros ou até mesmo falta de documentos necessários.

Assim, a glosa pode ocasionar a redução ou a recusa do valor, levando em consideração que o próprio prestador de saúde deve revisar e corrigir as informações antes de receber o pagamento ou o reembolso previsto adequado.

Afinal, o que é glosa médica?

As glosas médicas são definidas como a falta de pagamento de algum serviço que compõe a conta hospitalar ou clínica dos pacientes, tudo por falta de comunicação entre hospitais e operadoras de seguro.

Quando o convênio faz a glosa médica da cobrança, é sinal de que ele não vai cobrir os itens e os serviços que foram rejeitados.

Essas glosas podem ocorrer por conta de erros administrativos, como falhas na obtenção de dados, erros de faturamento ou, ainda, causas técnicas ou de outras naturezas.

Conheça os principais tipos de glosas

Conhecer cada tipo é essencial para saber a melhor maneira de evitá-lo. Por serem problemas comuns entre operadores de plano de saúde e serviços médicos, elas estão constantemente presentes em clínicas.

As glosas médicas são classificadas em três tipos, de acordo com o problema detectado pelo convênio. Veja abaixo quais são.

Glosas administrativas

Acometem causas de falhas operacionais, como procedimentos incorretos dos dados do paciente nas guias de autorização. São consideradas fáceis de resolver, sendo necessário apenas corrigir as informações e enviá-las para o convênio.

Dentro da glosa administrativa, destacam-se os erros:

• digitação;
• falta de informação sobre o paciente;
• não preenchimento da documentação do plano;
• não utilização da tabela de valores devidamente atualizada. 

Glosas técnicas

Ocorrem, em sua maioria, quando procedimentos médicos passam por constestação da operadora de convênio, ou seja, dúvidas são levantadas mediante os métodos solicitados pelo profissional. 

Quando isso acontece, é necessária a avaliação de um auditor técnico e intérprete de caso. As causas possíveis para contestação das glosas técnicas são:

• falta de prescrição médica para os procedimentos realizados;
• descrição com falta de informações sobre procedimento registrado no prontuário do paciente;
• possíveis dúvidas sobre os medicamentos utilizados;
• não checagem de nome e registro do responsável da gestão de medicamentos;
• inconsistências mediante o tempo de internação.

Glosas lineares

Quando a operadora alega que um procedimento ou um material utilizado não faz parte do escopo de serviços prestados, ocorre as glosas lineares.

Esse tipo não conta com justificativas claras vindas das operadoras, sendo comum quando os materiais ou os serviços fora do padrão passam a ser empregados. Isso faz com que a documentação seja armazenada de forma segura.

Dicas fundamentais para evitar glosas em serviços médicos

A não verificação das glosas médicas pode afetar de maneira negativa a saúde financeira dos ambientes de saúde. Para evitar esse tipo de problema é fundamental realizar algumas ações, das quais irão contribuir para que a glosas não ocorra. As principais são:

• digitalização de documentos: sempre digitalize os documentos envolvidos em processos médicos, reunindo-os em um único lugar, evitando perdas e danos, por exemplo, molhando-os;

• pedidos de autorização: tenha a garantia de que os pedidos serão realizados mediante autorização antecipada dos procedimentos, principalmente para casos em que o custo operacional é maior;

• auditorias internas: procure realizar auditorias internas a fim de conferir toda documentação que é produzida mediante os atendimentos, sendo capaz de identificar e corrigir possíveis falhas;

• métricas de desempenho: entenda minuciosamente quais as tarefas de rotina, e principalmente, tenha metas para cada uma delas;

• padrão de comunicação com planos de saúde: busque aprimorar ainda mais a comunicação com os profissionais dos planos de saúde. Não se esqueça também de que os seus colaboradores merecem treinamento, para que tudo seja realizado dentro das normas.

Aposte em software médico

Um bom software médico é capaz de promover soluções para evitar as glosas médicas. Com ele, é possível ter funcionalidades para agendamentos de consultas, ajuda em questões financeiras, prontuários eletrônicos e muito mais.

As glosas médicas são problemas operacionais que devem ser solucionados. Contar com um sistema preparado com um módulo Autorizador Online de Convênios, como o RealClinic pode auxiliar nas autorizações de consultas e procedimentos, tudo sem que tenha a necessidade do usuário sair do sistema para que se tenha a autorização. 

Ademais, todo esse processo de comunicação entre Software e Convênios é realizado de maneira automática, demais não é mesmo?

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