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Toda clínica que está credenciada a trabalhar com seguradoras sabe a importância de manter um controle preciso dos procedimentos realizados com pacientes que são clientes de planos de saúde. Caso haja alguma falha no registro e na comunicação do que foi feito para a operadora, é quase certo que o pagamento não será feito. Nessa hora, o ideal é ter um processo para fazer recurso de glosa para receber esse recurso financeiro.

Glosas acontecem quando a operadora do plano de saúde se recusa a fazer o pagamento por algum procedimento realizado em uma clínica ou hospital. Normalmente, isso pode ocorrer por vários motivos, desde comunicação incorreta do procedimento até divergência de preços ou ausência de guias de autorização. Seja como for, é importante que a clínica saiba como apresentar um recurso de glosa para reverter a negativa e conseguir a autorização para receber os recursos.

Quer aprender como fazer recurso de glosa na sua empresa? Então, siga a leitura do artigo abaixo!

Como fazer recurso de glosa?

Toda clínica ou hospital precisam ter o hábito de apresentar recurso de glosa. Em muitas ocasiões, elas ocorrem por causa de um erro bobo de digitação, e isso pode custar bastante dinheiro. Existem, aliás, muitos casos de glosa linear, um tipo de manobra em que a operadora de plano de saúde alega um motivo incoerente para negar o pagamento apenas para ganhar algum tempo. Por isso, apresentar sempre o recurso ajuda sua empresa a receber os pagamentos que são devidos.

O processo de recurso de glosa depende de cada clínica ou hospital, mas normalmente envolve os mesmos procedimentos. A lógica do procedimento é a seguinte:

  1. Demonstrativos: o primeiro passo do processo de recurso de glosa é a apresentação do demonstrativo com todos os itens glosados para o departamento responsável pelo recurso na clínica ou hospital.
  2. Análise: com o demonstrativo em mãos, a equipe responsável pelo procedimento deve fazer uma análise para entender as razões que motivaram a glosa e, caso não concorde com a justificativa, deve avançar para o terceiro passo.
  3. Recursos: se não concordar com a justificativa da glosa, a clínica deve preencher o recurso, apresentando todas as suas justificativas para as ações feitas, corrigindo valores específicos e anexando evidências necessárias para comprovar que tudo foi feito do jeito correto.
  4. Análise do recurso: a operadora recebe o recurso de glosa da clínica e faz a análise, decidindo se manterá a glosa ou se fará o pagamento.
  5. Reanálise ou transferência: caso a operadora aprove o recurso, ela faz a transferência para o pagamento. Se não for aprovada, a reanálise pode ser feita, iniciando o processo novamente.

Para liderar esse processo, é importante que a clínica tenha uma equipe focada especialmente no assunto, caso seja possível. No entanto, o mais recomendado é agir de forma preventiva para evitar que o número de glosas seja alto em primeiro lugar.

Quais as principais causas de glosas?

Para não ter que lidar com recursos de glosa com frequência, a clínica deve evitar ter glosas em primeiro lugar. Conseguir isso é difícil, já que elas são criadas pelas operadoras de planos de saúde. No entanto, dá para reduzir ao máximo as condições para esses eventos acontecerem. 

Para conseguir isso, é vital entender quais são as causas das glosas hospitalares ou clínicas. Veja a seguir quais são as mais comuns!

Erros de preenchimento de dados

Um dos erros mais comuns que geram glosas é quando a clínica não preenche corretamente a cobrança feita para as operadoras, normalmente usando algum código incorreto no documento. É por isso que é vital utilizar a tabela TUSS na comunicação com as empresas de plano de saúde, justamente para evitar essas situações.

Ausência de guia de autorização

Essa glosa acontece quando o procedimento é feito sem que houvesse autorização por parte do plano de saúde. Nesse caso, para prevenir a situação, o melhor a fazer é ter um sistema de gestão adequado para se comunicar com a operadora com agilidade e garantir a aprovação de cada procedimento e consulta antes que ela seja realizada.

Divergência de preço

Essa glosa acontece quando o preço inserido na cobrança por parte da clínica não é o combinado em contrato com a operadora (ou pelo menos assim ela acredita). Pode ser resolvido com mais organização interna, especialmente com um bom software de gestão para cuidar disso.

Agora que você já viu como fazer recurso de glosa, quais são as suas principais causas e de que forma agir para prevenir que elas aconteçam na sua clínica, o que resta fazer é passar todo esse conhecimento para a sua prática de gestão diária. Assim, você notará que mais recursos financeiros entrarão para a empresa, melhorando sua saúde financeira.

O RealClinic, nosso software de gestão para clínicas, pode ajudar nisso. Além de ter um módulo específico para o controle de glosas, ele ainda conta como um mecanismo específico para geração de XML de recurso de glosa no padrão TISS, tudo perfeito para sua clínica apresentar o recurso ao plano de saúde. Quer saber como ele pode ajudar a sua empresa? Então, entre em contato com o nosso time comercial agora mesmo!

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