Você certamente já foi a uma clínica médica ou um hospital e se deparou com um documento constando todas as suas informações, como doenças, medicamentos usados, exames, enfim um relatório sobre a sua saúde em todas as ocasiões que precisou de um atendimento, não é mesmo?

Esse relatório é o prontuário do paciente e ele auxilia na gestão da saúde. Além do mais, sem esse documento, a continuidade do atendimento pode ser comprometida, pois os profissionais, principalmente o médico, não saberão detalhes únicos e importantes sobre o paciente.

Se você tem uma clínica, precisa se atentar à importância de ter os prontuários bem organizados. Continue a leitura e entenda ainda mais sobre essa documentação tão importante.

O que é um prontuário médico?

Um prontuário médico nada mais é do que a junção de todas as informações já coletadas de um paciente. Nele são registrados todos os cuidados prestados ao longo do tempo.

Trata-se de um documento completo, com anotações e registros de observações sobre medicamentos, tratamentos, doenças, terapias, resultados de exames e muito mais. Por isso, é necessário manter essas informações.

Muitas questões éticas englobam um prontuário médico, o que inclui a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), a manutenção, o acesso, o armazenamento e o descarte dos registros. De acordo com o Código de Ética Médica, todo médico tem a obrigatoriedade de elaborar o prontuário de cada paciente que passar pelo seu consultório.

Sendo assim, as informações só podem ser compartilhadas com autorização. A Resolução CFM nº 1.821/07 prevê a eliminação dos documentos de papel, tornando os prontuários digitalizados.

Benefícios de um prontuário médico digitalizado

Assim como o prontuário tradicional, o digital serve para armazenar toda e qualquer informação do paciente. A diferença é que esses dados são armazenados de maneira digital, ou seja, com a ajuda de uma máquina. Os benefícios são:

• economia de tempo, dinheiro e espaço físico;
• maior segurança na preservação dos dados;
• personalização e integração;
• acesso às informações quando e de onde quiser, desde que se tenha autorização para essa ação.

Por fim, os prontuários digitais contam com uma excelente base de dados online, dispensando backups periódicos.

Quais informações devem constar no prontuário médico?

Todo paciente ou representante legal tem o direito de ter um prontuário. Não se trata apenas de um papel, e sim um documento importante para os atendimentos médicos que precisa ser atualizado a cada consulta. As informações necessárias e obrigatórias são:

• Identificação do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, endereço e telefone para contato).

• Exames físicos, complementares e seus resultados, hipóteses diagnósticas e tratamento realizado.

• Evolução do paciente descrevendo todos os procedimentos realizados.

• No caso de prontuários de papel, os registros precisam ser legíveis e ter a identificação do profissional, além de assinatura e número do registro no CRM. O prontuário eletrônico deve conter as mesmas informações, o que difere é assinatura do médico que será digital.

• Se houver uma emergência, tudo o que foi feito pelo médico e sua equipe deve constar no prontuário, incluindo diagnóstico, conduta e possíveis remoções para outra unidade.

Importância de um prontuário médico para o paciente

Protegido pelo sigilo médico, o prontuário atua na prestação de cuidados e coleta de informações do paciente.

Se preenchido corretamente, serve como um identificador de doenças, de riscos no tratamento e de abordagem mais indicada para o paciente, já que traz um histórico de saúde.

O documento é muito solicitado pela Justiça quando existem dúvidas de um erro médico, servindo para verificar se houve imprudência, imperícia ou negligência. Dessa maneira, o mais correto é manter os prontuários atualizados e bem guardados, assim todos são beneficiados.

Como manter os prontuários médicos organizados?

O prontuário é um documento legal, sigiloso e de grande importância. Para se ter ideia, caso um prontuário desapareça de uma clínica, será necessário o registro de um Boletim de Ocorrência informando a perda do documento. 

Mantê-los guardados de forma correta e segura é um dos critérios essenciais para que eles estejam sempre organizados. Tenha a garantia de que os dados serão protegidos e aposte em softwares específicos, senhas e até gavetas com chaves se for necessário.

Todo paciente tem direito a um prontuário, mas o responsável por armazená-lo é a instituição médica. Porém, se houver a necessidade, o paciente pode ter a cópia desse documento.

Lembre-se: um prontuário, seja ele eletrônico ou não, aumenta a eficiência do atendimento. Uma dica é preenchê-lo sempre durante a consulta e com o paciente presente, garantindo o sigilo e a veracidade das informações.

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