Ficha de anamnese: saiba o que é e como fazer uma corretamente
Você já ouviu falar da ficha de anamnese? Saiba que, com ela, é possível realizar atendimentos eficazes e de qualidade, identificando exatamente o tratamento de que o paciente necessita.
Mas, para isso, é fundamental que algumas perguntas sejam realizadas de forma assertiva. O documento deve ser preenchido por um médico, a fim de levantar informações para o diagnóstico do paciente.
Continue a leitura e entenda mais sobre o assunto. Vamos lá!
O que é uma ficha de anamnese?
A ficha de anamnese pode ser definida como um documento que registra as informações obtidas pelo profissional de saúde durante o atendimento do paciente, por meio de perguntas específicas e direcionadas.
Ela utiliza uma entrevista aberta, a fim de que o paciente esteja livre e confortável para falar sobre suas queixas.
O Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece algumas questões obrigatórias para a entrevista, porém é possível personalizá-la seguindo o perfil de atendimento e a especialidade. Para isso, indica-se que cada clínica crie sua anamnese dentro do prontuário eletrônico de cada pessoa.
Entenda a importância da anamnese
A anamnese é parte essencial de um exame clínico, afinal, é uma entrevista com foco em conhecer o paciente em sua totalidade. Com isso, torna-se mais fácil captar os seus sinais.
A importância da anamnese se dá pelas informações levantadas ao longo da consulta, podendo identificar facilmente as queixas e encontrar o melhor diagnóstico e tratamento para cada caso, de maneira personalizada.
Além disso, ela é uma maneira de colocar a medicina preventiva em prática, isso quer dizer que é possível focar cada vez mais a qualidade de vida do paciente, e não apenas o tratamento da doença.
Perguntas obrigatórias para criar uma ficha de anamnese
A Resolução nº 2.153/2016 do Conselho Federal de Medicina, mesmo possibilitando a personalização do questionário, determina perguntas obrigatórias que devem constar na ficha de anamnese.
Com suas respostas, é possível entender o paciente, suas queixas e seus problemas passados. Assim, torna-se mais fácil identificar a doença, prescrevendo os tratamentos corretos.
As questões obrigatórias são agrupadas por categorias. São elas:
Identificação do paciente
Englobam as informações básicas e pessoais do paciente, como:
- Nome?
- Idade?
- Data de nascimento?
- Estado civil?
- Filiação?
- Sexo?
- Profissão?
- Raça?
- Religião?
- Naturalidade?
- Nacionalidade?
- Endereço completo?
- Telefone para contato?
Principal queixa
É o momento em que o médico descreve, de forma detalhada, as queixas do paciente, ou seja, os motivos que o fizeram ir em busca de ajuda médica. A principal questão é:
- Por que o paciente precisou de uma orientação especializada?
História da Doença Atual (HDA)
Aqui, o profissional responsável busca dados sobre o estado de saúde do paciente. O objetivo principal é entender, de forma precisa, todos os sintomas. Para isso, as questões que devem ser feitas são:
- Quando a doença começou?
- Quais são os sinais e sintomas apresentados?
- Quanto tempo está doente?
- Como o quadro evoluiu?
- Quais as consequências percebidas?
- Quais os possíveis exames, internações e tratamentos a serem feitos?
Aqui, o profissional deve organizar todas essas informações de forma atemporal, indo do sintoma mais antigo ao atual, a fim de visualizar com clareza a evolução do quadro.
História familiar e pessoal
Para a ficha de anamnese ser completa, é essencial buscar informações do histórico médico familiar, como: ocorrência de doenças; estado de saúde dos pais; quando falecidos, a idade em que foram a óbito e as causas; e existência de possíveis síndromes e doenças raras.
Também verificam-se as questões pessoais. Nelas, o médico busca identificar o que pode justificar o estado de saúde atual:
- Já fez cirurgias? Quais?
- Já foi hospitalizado?
- É gestante?
- Possui vida sexual ativa e segura?
- Usa algum medicamento? Qual?
- Possui hábitos alimentares saudáveis?
- Pratica atividade física?
Hipótese diagnóstica
Ao final do questionamento, o médico consegue avaliar os dados e dar uma hipótese diagnóstica, que poderá ser confirmada através da realização de exames.
Crie uma ficha de anamnese correta com essas três dicas!
Para fazer sua ficha de anamnese corretamente e completa, é fundamental seguir esses três passos:
1. Cumpra sempre o roteiro do Conselho Federal de Medicina
Algumas informações, como dito anteriormente, são obrigatórias. Nesse caso, deixe registrado na ficha:
- identificação do paciente;
- queixa principal;
- história da doença atual;
- história familiar e pessoal;
- hipótese diagnóstica.
2. Faça personalizações seguindo as necessidades do atendimento
Tendo os dados obrigatórios do CFM, pense nas questões que você gostaria de abordar e que, consequentemente, serão importantes para sua atuação.
Se possível, utilize um software médico com ferramentas personalizadas para os atendimentos, como laudos a distância.
3. Tenha um prontuário eletrônico de confiança para os registros
Com o prontuário eletrônico, é possível elaborar variados níveis de acesso, permitindo que apenas pessoas autorizadas tenham acesso aos registros dos pacientes. Além disso, ele armazena as informações através de backups, garantindo que tudo seja salvo.
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Pudemos entender que, quando bem realizada, a ficha de anamnese promove atendimentos ainda mais completos e bem-sucedidos.
Ademais, os prontuários eletrônicos são verdadeiros facilitadores da anamnese, evitando folhas de papel e organizando todas as informações de maneira segura.
Os prontuários eletrônicos podem ser feitos através de softwares médicos, como o RealClinic, que conta com inúmeras funcionalidades, como agendamento online e ferramentas de otimização.
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